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疾病简介


窦性心律失常是心律失常的一种,包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房结折返性心动过速、窦性停搏、窦房传导阻滞及病态窦房结综合征等类型。


窦性心动过速


在正常情况下,窦性心律的频率为60-100次/分,当心率大于100次/分时为窦性心动过速[1]。常见病因可为正常的生理反应,如体力活动、情绪激动、吸烟、饮茶及咖啡等;发热、血容量不足、贫血、甲亢、炎症等疾病状态下可出现;以及应用肾上腺素、异丙肾上腺素等药物后出现。临床特点发作时可有不同程度的胸闷、心悸感,一般为心率逐渐加快,终止时心率逐渐减慢。诊断依据心电图显示窦性心律,P波形态正常,心率>100次/分,PR间期0.12-0.20秒。治疗一般不需治疗,消除病因或诱因后,症状可消失。有明确的原发性疾病时应积极治疗。症状明显时可给β受体阻滞剂或镇静剂等药对症处理。

窦性心动过缓

窦性心律持续低于60次/分时为窦性心动过缓[2]。常见病因1.生理状态 迷走神经张力增高时可出现心率慢,主要见于运动员、老年人和睡眠时,部分人甚至可低于40次/分。2.心脏疾病 器质性心脏病如心肌炎、心肌病、冠心病时均可出现窦性心动过缓。急性心肌梗死尤其是下壁心梗,更易出现窦性心动过缓,但往往是一过性的。窦性心动过缓可以是病态窦房结综合征的一种表现,多由窦房结变性、纤维化等所致。3.药物作用 应用洋地黄类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、普罗帕酮、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物时可出现窦性心动过缓。4.其他 如低温、甲状腺功能低下、严重缺氧、颅内压增高、血钾过高等病理生理状态下也可出现窦性心动过缓。临床表现窦性心动过缓如心率不低于50次/分,一般无明显症状。当严重心动过缓引起心排出量下降并造成各脏器和组织供血不足时,患者会出现头晕、乏力、心悸、胸闷等症状,甚至出现黑蒙、晕厥或诱发心绞痛、心功能不全。诊断依据心电图显示窦性P波,心率低于60次/分,PR间期一般正常(0.12-0.20秒)。治疗生理性窦性心动过缓患者或无症状患者一般无需治疗。病理性心动过缓,如心率低于40次/分且出现与心动过缓相关症状者,可用提高心率药物(如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素)。显著窦性心动过缓伴窦性停搏、出现晕厥且药物疗效不佳者可考虑安装人工心脏起搏器。

窦性心律不齐

窦性心律周期长短不一,同一导联最长P-P间期减去最短P-P间期之差>120毫秒即为窦性心律不齐。窦性心律不齐常见于年轻人,尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时。窦性心律不齐随年龄增长而减少。窦性心律不齐很少出现症状,但有时两次心搏之间相差较长时,可致心悸感。窦性心律不齐大多没有明显的临床意义,一般不需要特殊治疗,活动后心率增快则消失。如严重的窦性心动过缓合并窦性心律不齐者,可对症相应处理。

折返性心动过速

位于窦房结内或窦房结与其周围组织之间的折返激动,如连续出现3次以上,即为窦房结折返性心动过速。发病机制引起窦房结折返性心动过速的机制是折返激动。窦房结内的P细胞是慢反应细胞,除极速度慢、幅度低,激动传导缓慢,在细胞群之间存在着明显的除极不同步,使窦房结在功能上形成几条传导径路而有利于折返形成。另外,在窦房结周围尚有一个生理上介于窦房结(慢反应)和心房肌(快反应)之间的区域即窦房结结周区。结周区的结周纤维存在着功能性纵向分离的双径路,呈现传导性和不应期的不均一性,从而构成折返发生的解剖和病理生理基础。临床表现可见于任何年龄,老年患者更多见。心动过速发作呈阵发性,即突然发生、突然终止,每次发作持续时间不等,发作时心率为100-200次/分,,多数为100~130次/分。常因情绪激动、紧张、运动等诱发,部分病例无明显诱因。其临床症状与心动过速时的心率、持续时间有关,心率较慢时可无症状或症状较轻,而心率较快时(尤其>120次/分)可出现心悸、气短、头晕、甚至晕厥前兆等表现。心电图表现及电生理特点①P′波的形态、激动顺序与窦性P波相似。②心动过速的频率为100-200次/分,平均心率130-140次/分。③突发突止,短阵发作,持续数秒即终止,间隔数个正常搏动后可再次发作。④适时的房性期前收缩、室性期前收缩可诱发或终止发作。⑤可合并房室传导阻滞或房室分离或束支传导阻滞,但并不影响心动过速的持续或频率。⑥迷走神经刺激可终止发作。诊断依据窦房结折返性心动过速的诊断标准为:①临床上有突发突止的发作特点,但心动过速持续时间较短,持续性者(>30秒)少见。②P′的形态、心房激动顺序与窦性P波者相似。③可做食管电生理检查:可经S1S2或RS2程序刺激诱发和终止心动过速。④无创性检查诊断和鉴别有困难时,可行心内电生理检查,后者有确定诊断的价值,主要观察和测定心动过速诱发后心房激动的顺序,当顺序符合由上向下、由右向左,并与窦性心律的心房激动顺序完全一致时,则可确诊。治疗窦房结折返性心动过速在临床虽不少见,但由于发作时频率不快、持续时间较短,因此,多数患者无明显症状不需治疗,少数症状明显者可应用β受体阻滞剂、维拉帕米等药物治疗。极少数药物疗效不佳而症状明显者,可考虑射频消融术。

窦性停搏

窦性停搏指窦房结在一定时间内停止发放激动而引起心房除极,使心脏暂时停止活动。常见病因各种器质性心脏病,如心肌缺血、急性心肌梗死累及窦房结;各种原因引起的窦房结细胞变性或纤维化;洋地黄中毒、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物;高钾血症、低钾血症;中毒、脑血管意外、迷走神经张力增高及颈动脉窦过敏等均可引起窦性停搏。心脏外伤或心脏外科手术时损伤窦房结或其供血动脉,可于手术中或手术后出现窦性停搏。冠状动脉造影也可导致窦性停搏。睡眠呼吸暂停综合症患者可出现窦性停搏。临床表现临床症状与窦性停搏的时间,以及患者在出现窦性停搏时的体位有关。如果下级起搏点能迅速产生逸搏,代偿窦性停搏,使心脏停搏持续时间较短,或是出现窦性停搏时患者处于卧位则不一定有明显的症状。窦性停搏常见的症状可有心悸、头晕、黑蒙和晕厥,严重者甚至可出现阿-斯综合征(Adams-Strokes syndrome)。心电图表现在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生,或P波与QRS波群均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。长间歇后可有交界性或室性逸搏。诊断标准①在正常窦性心律中,突然出现显著的长间歇。②长间歇中无P-QRS-T波群出现。③长间歇的P-P间歇与正常的窦性P-P间期不成倍数。④在长的P-P间歇后,可出现逸搏或逸搏心律,以房室交接区逸搏或逸搏心律较常见,室性或房性逸搏较少见。⑤凡遇交界性逸搏心律为单一心律时,应考虑持久性窦性停搏(窦性静止)的可能。治疗若病因为可逆性,少数窦性停搏患者可以转为正常,但因其有致心脏性猝死的可能性,应早期、积极的采取相应治疗措施。偶尔出现或无症状的窦性停搏无需治疗,有症状者应针对病因治疗,如纠正高钾血症、停用引起心动过缓的药物。药物治疗可尝试使用异丙肾上腺素、阿托品等。对反复发作晕厥或阿斯综合征者应安装人工心脏起搏器。

窦房传导阻滞

窦房结周围组织病变,使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出,导致窦房结和心房肌之间发生传导阻滞,称为窦房传导阻滞。 临床上按阻滞程度不同分为3度:一度窦房传导阻滞;二度窦房传导阻滞(高度窦房传导阻滞)和三度窦房传导阻滞。一度窦房阻滞表现为窦房传导时间的延长,在体表心电图上难以诊断。三度窦房阻滞表现为窦性P波消失,与窦性停搏、窦室传导鉴别困难。只有二度窦房阻滞因窦房结形成的激动部分被阻滞,未能全部传导至心房,体表心电图上可以被识别。二度Ⅰ型窦房传导阻滞,即莫氏I型(Mobitz I型),心电图表现为PP间期逐渐缩短,直至脱落一个P波,出现长PP间期,较长的PP间期短于其前PP间期的2倍。二度Ⅱ型窦房传导阻滞,即莫氏Ⅱ型(MobitzⅡ型),表现为P波有规律的脱落,长PP间期是正常PP间期的整数倍;连续两个或两个以上的P波脱落称为高度窦房传导阻滞。窦房传导阻滞的病因、临床表现及治疗与窦性停搏相似。 参考文献 1. 陈新 主编.临床心律失常学 第2版. 人民卫生出版社. 2009. 279-291. 2. 王吉耀 主编. 内科学 第2版. 人民卫生出版社. 2011.213-216.


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