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溃疡性结肠炎的外科治疗:手术时机和手术方式
全网发布:2014-06-20 21:37:42 发表者:薛琪 (访问人次:4649)

炎症性肠病(inflammatory bowel diseaseIBD)是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitisUC)和克罗恩病(Crohn's diseaseCD)。传统上这两种病均属于内科病,但大量炎性肠病患者在病程中需一次或数次手术治疗。今天我们关注的是溃疡性结肠炎的手术治疗。

 

一、溃疡性结肠炎的诊断和药物治疗

    溃疡性结肠炎好发于20~50岁的青壮年,男女均可能发病。最典型的症状是粘液脓血便,常见的表现还包括腹泻、腹痛、排便不尽感等。部分患者在病程中可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血等并发症。结肠镜检查是诊断溃疡性结肠炎的重要依据。溃疡性结肠炎在肠镜下表现为从直肠向上延伸的,呈连续性、弥漫性分布的粘膜病变,常可发现结肠黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿等炎症表现,以及弥漫性、多发性糜烂或溃疡等粘膜破坏的征象,病情严重的患者或部位还可看到结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。溃疡性结肠炎可能局限于直肠,也可能累及直肠和全部结肠。详尽的问诊和查体,结合结肠镜检查同时进行活检,必要时进行钡灌肠、CTMRI等检查常可使溃疡性结肠炎得到全面的诊断和评估。

溃疡性结肠炎的常用药物包括()氨基水杨酸类:如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪,剂型包括口服制剂、肛门栓、灌肠剂等,肛门栓、灌肠剂可用于远段结肠炎,口服制剂可与肛门栓、灌肠剂联合用于病变较广泛者。氨基水杨酸类用于部分轻症患者效果较好,对于中重度患者单独使用往往效果不佳。()糖皮质激素类:如氢化考的松、泼尼松等,用于中重度患者的诱导缓解,但手术前使用糖皮质激素将明显增加手术并发症的风险。()免疫抑制剂类:常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等,这类药物可能出现骨髓抑制的毒性,出现白细胞减少、贫血等副作用。()生物制剂类:我国常用的是英夫利西单抗,对上述药物无效的患者有较好的治疗效果,但价格昂贵。药物治疗期间应经常进行随访,以便观察疗效、评估副作用,必要时对药物治疗进行调整。

 

二、溃疡性结肠炎的手术时机

    目前,溃疡性结肠炎患者的手术率超过30%,手术时机的选择对患者安全和治疗效果有很大的影响。

    传统上溃疡性结肠炎患者在出现大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、癌变或可疑癌变时进行手术,这是溃疡性结肠炎患者的绝对手术指征。但这类患者往往是在内科治疗失败、出现危及生命的并发症时进行的急诊手术,丹麦的一项队列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)显示这种急诊手术并发症率高,死亡率甚至超过5%!究其原因,主要包括如下几个方面:一是疾病活动导致患者肠道及全身处于炎症激活状态,使得肠道及身体其它组织水肿、血管通透性改变、机体蛋白合成异常。此时手术不论是吻合口和腹腔的局部并发生还是败血症、休克等全身并发症的发生率均显著增加;二是溃疡性结肠炎患者肠道症状长期影响消化吸收,且腹泻、发热等导致消耗增加,致使溃疡性结肠炎患者出现营养不良。这不仅妨碍创口愈合,增加切口感染、裂开、疝和吻合口瘘的发生率,而且由于免疫功能下降和骨骼肌减少,术后患者卧床时间延长,咳痰无力,导致肺部感染的可能性明显增加,而急诊手术往往无法在术前改善营养状态;三是不当使用糖皮质激素、免疫制剂、英夫利西单抗等。糖皮质激素影响蛋白合成,免疫制剂、英夫利西单抗影响切口愈合,理论上上述药物的使用应与手术有一定时间间隔,而内科治疗失败后的急诊手术往往与药物治疗间隔时间短甚至正处在药物疗程当中,使得一些并发症的出现难以避免。

    要减少上述情况对患者的影响,就要选择更加合适的手术时机:首先,对溃疡性结肠炎有治疗经验的胃肠外科医生应该尽早参与到患者的综合治疗中来,及时与内科医生和患者进行有效的沟通,共同参与治疗方案的制定,尽早发现需要手术的患者。其次,在溃疡性结肠炎的治疗过程中要积极干预合并的感染、营养不良、内环境紊乱等异常。这不仅关系到内科治疗的效果,也在需要手术时减少了不良结局的发生。第三,对于病变广泛、活动期以及急性重度溃疡性结肠炎等情况,要及时发现内科治疗效果不佳或药物依赖的患者。盲目延长药物治疗的时间不仅无助于病情缓解、贻误手术时机,而且糖皮质激素等药物本身对手术结局也有不良影响。对于药物治疗效果不佳或药物依赖的患者,外科医生要勇于承担、积极手术,围手术期注意采取必要的综合治疗措施,保障患者安全。

总体上讲,对于已经发生大出血、肠穿孔等危及生命并发症的患者要及时急诊手术;对于中毒性巨结肠、急性重度溃疡性结肠炎、活动期药物治疗无效等情况,要及时发现对药物治疗反应差的患者,短期纠正内环境紊乱等情况后积极手术;对于病变较广泛尤其合并药物依赖、易复发等,以及合并癌变和可疑癌变的患者,应该选择病情较稳定的时机,通过营养支持等过渡治疗和充分准备后手术。对于经过充分准备的择期手术,前述丹麦研究对比其死亡率低于1%

 

三、溃疡性结肠炎的手术方式

    溃疡性结肠炎的病变由直肠向上延伸,绝大多数患者只累及结直肠。根据其特点,只要将结直肠全部切除就可以治愈该病,这是外科治疗溃疡性结肠炎的理论基础。但结直肠切除以后,其吸收水分和储存粪便的功能尚失,如果直接行小肠、肛管吻合将在术后出现较严重的水样泻,不仅影响吻合口愈合,而且对患者远期的生活质量产生较大的不良影响。需要指出的是,结直肠切除后的腹泻与溃疡性结肠炎的腹泻有本质的不同:前者源于结直肠吸收水分和储便功能的尚失,导致水样稀便排出,对人体的影响主要是水分和电解质的丢失以及生活的不便;而后者源于结直肠的炎症和粘膜破坏,其粘液脓血便不仅导致蛋白、血液等重要成分的丢失,还可导致发热、全身炎症反应等。

    为了减轻术后的腹泻,目前治疗溃疡性结肠炎的标准术式是结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。该术式在切除全部大肠后,用末端回肠构建J形贮袋,然后将贮袋与肛管吻合。术后经过一定时间的恢复,回肠可代偿性增加对水分的吸收功能,而J形贮袋可部分替代直肠的储便和控便能力,使得术后恢复和生活质量大为改善。该术式在应用早期常规将吻合口近端的回肠做保护性临时造口,待贮袋和吻合口愈合后行第二次手术还纳造口,这种做法可以降低术后早期吻合口瘘的风险,但病人需遭受第二次手术的痛苦。根据我们的经验,对于急诊手术、病情活动期、内科用药间隔时间短等情况的患者,行保护型造口确有必要;对于病情缓解期、已纠正营养不良等情况的择期手术患者,可不做保护性造口。

我科的特色是全腹腔镜完成IPAA手术。传统开腹的IPAA手术需在腹部做一个25~35cm的切口,手术时间长、创伤大、恢复慢,加上溃疡性结肠炎患者本身有营养不良、炎症激活等因素,导致术后切口愈合不良,容易发生愈合延迟、切口感染、切口疝等并发症,增加患者痛苦。而腹腔镜的手术方式创伤小、恢复快、最大限度避免切口并发症的发生,显著提高手术成功率以及患者对手术的接受度和满意度。我科的腹腔镜微创技术以高票获得今年的广东省科技进步一等奖,专业的炎性肠病团队具有在国际国内先进单位学习的经历和丰富的治疗经验,先进的手术技术和丰富的治疗经验是我们保障患者安全的基石。

 

    目前,我科炎性肠病团队已经与我院消化内科开展广泛深入的合作,显著提高了溃疡性结肠炎的综合治疗水平。欢迎广大患者朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务!

发表于:2014-06-20 21:37:42
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副主任医师
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擅长: 肠道肿瘤、外科治疗克隆氏病和溃疡性结肠炎、腹部肿瘤,手术规范安全 。近年来负责肠道...
简介: 毕业于第二军医大学,杜克大学访问学者,师从华积德、沈炎明、闻兆章等著名专家,从事...
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